Заболевания ротовой полости у ВИЧ-позитивного населения относится к числу самых первых клинических синдромов и характеризуется высокой частотой встречаемости и разнообразием. Проявление ранних признаков ВИЧ инфекции в полости рта связано с прогрессированием болезни и увеличением вирусной нагрузки.
В результате этого снижаются местные и общие факторы иммунной резистентности, и организм становится восприимчив к различным инфекционным агентам. Поражение слизистой оболочки ротовой полости приносит большой дискомфорт: нарушается акт глотания, затрудняется речь. Такое состояние является потенциально опасным для здоровья, потому что при отсутствии адекватного лечения быстро прогрессирует и переходит на мышечные и костные структуры.
Причины
Основной этиологической причиной развития непосредственно вирус иммунодефицита человека, который приводит к возникновению ВИЧ-инфекции и СПИДа. Поражаются иммунные клетки, снижаются иммунорезистентные способности организма, что является благоприятным фактором для развития новой бактериальной или вирусной инвазии в полости рта. Кроме того, у ослабленных пациентов в несколько раз увеличивается риск возникновения онкологических новообразований любой локализации.
Слизистая рта в норме населена большим количеством условно-патогенных бактерий, которые начинают активно расти и размножаться в условиях отсутствия иммунного контроля. Вирусы же, попадая в ослабленный организм, не разрушаются иммунными клетками и быстро поражают ротовую полость. У ВИЧ-позитивных людей нередко наблюдаются вирусно-бактериальные, или «микст-инфекции»: одна инфекция «наслаивается» на вторую, усугубляя клиническую картину. Чаще всего инфекционный процесс затрагивает слизистую оболочку неба и щек. Язык и десна поражаются при ВИЧ-инфекции в 90% случаев.
Особое место в инфекционной патологии занимает грибковое поражение — кандидомикоз слизистых. Грибки рода Candida начинают активно разрастаться, быстро заселяя всю слизистую оболочку. Кандидозное поражение полости рта относится к СПИД-индикаторным болезням, т.е. к болезням, которые в подавляющем большинстве случаев позволяют судить о заражении вирусом иммунодефицита.
Симптомы
Первые симптомы ВИЧ-инфекции в полости рта имеют неспецифический характер, эти изменения ошибочно долго не воспринимаются как нечто серьезное. 85% всех пациентов отмечают возникновение сначала сухости во рту и чувства неопределенного дискомфорта. Ярко выраженные клинические признаки начинают беспокоить больного значительно позже.
Подавляющее большинство людей с иммунодефицитом имеют кандидоз полости рта. В полости рта образуется белый налет в виде пленки, затем появляются болезненные и кровоточащие язвы, становится больно есть и пить. Реже кандидозное поражение возникает в виде пятна, имеющего красный цвет, а область инфекции интенсивно зудит. На втором месте по распространенности являются симптомы патологического образования во рту. Оно может быть обусловлено рядом причин: волосатая лейкоплакия, злокачественная опухоль, вирусные бородавки. На ранних стадиях появляется легкий дискомфорт, а по мере роста новообразования появляется ощущение инородного тела во рту, которое постоянно мешает нормальной жизнедеятельности.
У 90% ВИЧ-инфицированных пациентов возникает герпетическое поражение. Оно проявляется образованием многочисленных пузырьков с прозрачным содержимым как в полости рта, так и на кожных покровах. Везикулы лопаются, оставляя за собой небольшие болезненные язвочки, которые покрываются корочкой.
У инфицированного человека часто появляются гингивиты и стоматиты, которые отличаются резкой болезненностью. Они характеризуются внезапным появлением везикул и язв на внутренней поверхности слизистой губ, углов рта и десен. Из-за сильного болевого синдрома возникают проблемы с приемом пищи, особенно соленой и острой, которая раздражает изъязвленные участки.
При бактериальной инфекции часто нагнаиваются десна, а гнойные затеки быстро распространяются в глубокие слои, из-за чего может воспалиться надкостница и кость. Гнойное воспаление протекает с резкой болью в области поражения и повышением температуры до высоких цифр. Десневой карман отекает и становится гиперемированным (покрасневшим), из него вытекает гнойное содержимое. Страдает и общее состояние пациента: присоединяется головная боль, резкая слабость, нередко тошнота.
Слюнные железы поражаются при ВИЧ в половине случаев. Основным этиологическим агентом являются условно-патогенные бактерии ротовой полости. Железа набухает, появляется болезненность в области ее проекции, кожа над слюнной железой становится отечной и покрасневшей. Нередко железа увеличивается в размерах. Шейные и нижнечелюстные лимфоузлы также вовлекаются в патологический процесс. Лимфатические узлы становятся болезненными при пальпации и приобретают плотную неоднородную консистенцию. Поражение слюнных желез часто сопровождается нарушением нормального слюнообразования и выделения слюны по выводным протокам. Клинически это проявляется мучительной сухостью во рту и постоянной жаждой.
При язвенно-некротических процессах сначала появляется неприятный запах изо рта, затем присоединяются зубные боли. Начинаются десневые кровотечения, нередко из десневых карманов сочится гной в большом количестве. В запущенных случаях зубы расшатываются и выпадают.
Виды анализов
Для выявления ВИЧ-инфекции необходимо проведение анализа венозной крови и определение антигенов вируса иммунодефицита и антител к нему. Методами выбора для исследования на ВИЧ являются полимеразная цепная реакция и серологическая диагностика. ПЦР обладает высокой достоверностью полученных результатов (99.9%), а чувствительность метода равна 100%. ПЦР выявляет участки генома вирусной частицы даже в минимальных концентрациях. Из серологических реакций оптимальным является проведение иммунного блоттинга для поиска отдельных антигенов вируса. Реакция ИФА также может быть использована для выявления антител к вирусному патогену, но данный анализ имеет вероятность получения ложного результата.
Для диагностики проявлений ВИЧ-инфекции во рту необходим тщательный осмотр при хорошем освещении. После осмотра и выявления типичных проявлений инфекционного процесса, как правило, дополнительных исследований не требуется. В неясных клинических ситуациях берутся мазки-отпечатки со слизистой полости рта и направляются на бактериологическое и вирусологическое исследование. При поражении слюнных желез дополнительным и высокоинформативным методом является УЗ-исследование пораженной области и близлежащих мягких тканей. Распространение инфекционного процесса на надкостницу и кости требует проведения рентгенографии с нескольких проекциях. При подозрении на злокачественное новообразование обязательно берут биопсию и отправляют на гистологическое исследование.
Как лечить
Основной задачей лечащего врача является лечение ВИЧ-инфекции, и только потом он должен переходить к симптоматической терапии инфекции полости рта. Для предупреждения прогрессирования иммунодефицита назначается специальная схема — антиретровирусная терапия (АРТ) в комплексе с иммуномодулирующей терапией. Антиретровирусная терапия позволяет замедлить размножение вируса и уменьшить вирусную нагрузке в крови, а иммуномодулирующая терапия направлена на укрепление иммунитета, особенно Т-клеточного звена, которое страдает в первую очередь при ВИЧ И СПИД. Современными иммунными препаратами являются иммуноглобулины против ВИЧ и различные препараты, содержащие моноклональные антитела.
Лечение проявлений в полости рта заключается в применении местной и общей терапии, направленной на уничтожение патогенного агента. Для микроорганизмов применяется массивная антибактериальная терапия. Антибактериальные препараты назначают преимущественно широкой противомикробной активности. Это обусловлено тем, что пациенты часто имеют микст-инфекции с несколькими возбудителями. Вирусные инфекции требуют назначения противовирусных таблеток, в некоторых случаях (например, тяжелая герпетическая инфекция) препараты вводят внутривенно. Кандидоз слизистых лечат внутривенным или пероральным введением противомикозных препаратов.
Стоматит и гингивит при ВИЧ требуют соблюдения строгой гигиены полости рта. Для поддержания гигиены полости рта и предупреждения распространения гнойной инфекции полость рта промывают раствором хлоргексидина. В случае тяжелых и обширных язвенно-некротических или гнойных процессов может потребоваться хирургическое вмешательство, заключающееся в иссечении некротизированных тканей и очагов инфекции. Если разрастания, наросты и бородавки на языке и в области десен имеют большие размеры, мешая речи или глотанию, то их удаляют используя лазер или традиционные хирургические методики.
Зубы
Поражение зубов часто связано с попаданием в поддесневое пространство микроорганизмов, которые приводят к развитию гнойного воспаления. Быстро развивается деструктивный пародонтит или некротизирующий периодонтит. В обоих случаях сначала появляется неприятный запах, затем внезапно начинается острая и сильная боль, присоединяется шаткость зубов и их последующее выпадение. Некроз быстро прогрессирует, достигая костных структур верхней и нижней челюстей, требует немедленного вмешательства челюстно-лицевого хирурга и проведения операции.
Молочница
Кандидоз (молочница) протекает в 3-ех формах:
- острый псевдомембранозный;
- эритематозная форма;
- хроническая гиперпластическая молочница.
Острый кандидоз имеет типичную симптоматику: белые грибковые скопления образуют пленки, покрывающие всю слизистую ротовой полости. Излюбленным местом персистенции грибков является слизистая оболочка на небе и в области щек. Эритематозная форма часто локализуется в области корня или спинки языка и приводит к разрушению вкусовых сосочков.
Данная форма характеризуется образованием ярко-красных пятен различной величины. Гиперпластическая молочница имеет вид наростов, выступающих над поверхностью слизистой оболочки. Лечение стоматита кандидозной этиологии представляет определенные трудности: хоть грибковое поражение кожи и легко поддается терапии противогрибковыми препаратами, но часто рецидивирует, с каждым разом поражая все большую площадь.
Гингивит
ВИЧ-гингивит может протекать в двух клинических вариантах: линейная эритема десен и некротизирующий гингивит. Линейная эритема представляет собой красную полосу, которая проходит на границе десен и зубов. Единственным клиническим проявлением данной формы является кровоточивость десен. Некротизирующий гингивит протекает совсем иначе: развивается воспаление, появляется резкая боль и неприятный запах изо рта.
Десна становятся красными и отечными. Быстро начинается некроз межзубных сосочков и десен, процесс может распространиться на зубы и надкостницу. Для предотвращения развития гнойных абсцессов и распространения некроза требуется хирургическое иссечение всех нежизнеспособных тканей и адекватная санация полости рта.
Волосистая лейкоплакия
Волосатая лейкоплакия развивается из-за инфицирования вирусом Эпштейна-Барр. При этой болезни поражается преимущественна боковая поверхность языка. У пациентов с лейкоплакией образуются характерные белесоватые складки и разрастания, которые со временем могут распространяться на всю полость рта. Заболевание часто протекает бессимптомно и обнаруживается только врачом на момент осмотра. Лейкоплакия языка имеет благоприятный прогноз и не требует специфического лечения. Единственное, что беспокоит пациентов — странный внешний вид языка.
Прочие инфекции и болезни
У 25% ВИЧ-инфицированных наблюдается саркома Капоши — злокачественное новообразование из лимфатических сосудов. На начальной стадии саркома имеет вид плоского красного узла или папулы небольшого размера. При прогрессировании онкологического процесса новообразование разрастается и приобретает вид синюшного или темно-багрового пятна. Верификация саркомы Капоши требует проведения биопсии и последующего гистологического исследования.
Гистоплазмоз — тяжелое грибковое поражение, вызванное грибом Histoplasma capsulatum. В большинстве случаев этот грибок сначала поражает легкие, откуда разносится по всему организму, в том числе и в ротовую полость. На слизистых образуются единичные разрастания в виде грануляций или узелков, которые быстро распространяются на всю полость рта.
Помимо типичных проявлений герпетической инфекции, у ВИЧ-положительных людей возникают и другие вирусные поражения рта: папилломатоз ротовой полости или гортани и цитомегаловирусная инфекция. Причиной папилломатоза является вирус папилломы человека (ВПЧ). ВПЧ приводит к образованию вирусных бородавок (папиллом), которые имеют разную величину. Большие папилломы в области корня языка и гортани даже могут нарушать дыхание и глотание. В таких случаях бородавки подлежат хирургическому удалению.
Профилактика
Профилактические мероприятия должны быть направлены на предупреждение заражения вирусом иммунодефицита человека. При попадании биологической жидкости инфицированного человека на кожные покровы или слизистую оболочку ротовой полости требуется проведение экстренной профилактики.
Кожные покровы незамедлительно обрабатываются любым имеющимся дезинфектантом (70% спирт или трехпроцентный раствор перекиси водорода), затем обильно промыть кожу проточной водой с мылом и повторить обработку дезинфицирующим средством. Если биоматериал попал в полость рта, то ее дважды прополаскивают 70%-ным этанолом.
Профилактика инфекционных проявлений у ВИЧ-инфицированных пациентов заключается в поддержании гигиены полости рта и приеме антиретровирусных препаратов. Большое значение имеет и повышение иммунных сил организма. Для этого ВИЧ-позитивным людям назначают иммуномодуляторы и препараты интерферона.
